Шок: определение, виды, фазы, степени

Шок – это состояние между жизнью и смертью остроразвивающееся и угрожающее жизни состояние, которая характеризуется прогрессирующим нарушением деятельности всех физиологических систем организма (деятельности центральной и вегетативной нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ, функции печени и почек).

Шок может быть обусловлен травмой, ожогом, операцией, переливанием несовместимой крови, анафилаксией, расстройством функции сердца, ишемией тканей и органов, большой кровопотерей и т.д.

Причины развития

Возникновение этого состояния связано с двумя основными факторами – это боль и потеря крови. Чем сильнее они выражены, тем хуже будет самочувствие и прогноз для пострадавшего. Больной не осознает наличие угрозы для жизни и не может самостоятельно оказать себе даже первую помощь. Именно этим особенно опасна данная патология.

Любая сильная травма может вызвать запредельный болевой синдром, с которым человеку самостоятельно крайне сложно справиться. Как на это реагирует организм? Он пытается уменьшить восприятие неприятных ощущений и сохранить себе жизнь. Головной мозг практически полностью подавляет работу болевых рецепторов и усиливает сердцебиение, увеличивает кровяное давление и активирует дыхательную систему. На это тратиться огромное количество энергии, запас которой достаточно быстро истощается.

Схема

После исчезновения энергетических ресурсов, сознание затормаживается, давление падает, но сердце продолжает работать изо всех сил. Несмотря на это, кровь плохо циркулирует по сосудам, из-за чего большей части тканей не хватает кислорода и питательных веществ. Первыми начинают страдать почки, а дальше нарушаются функции всех остальных органов.

Еще больше ухудшить прогноз могут следующие факторы:

  • Кровопотеря. Снижение количества крови, циркулирующей по сосудам, приведет к большему падению давления за короткий промежуток времени. Нередко сильная кровопотеря с развитием шокового состояния является причиной смерти;
  • Краш-синдром. Разможжение или раздавливание тканей приводит к их омертвению. Мертвые ткани являются сильнейшими токсинами для организма, которые при попадании в кровь, отравляют пострадавшего и ухудшают его самочувствие;
  • Заражение крови/сепсис. Наличие загрязненной раны (из-за огнестрельного ранения, при ранении грязным предметом, после попадания на рану земли и т.д.) – это риск попадания в кровь опасных бактерий. Их размножение и активная жизнедеятельность могут привести к обильному выделению токсинов и нарушению функций различных тканей;
  • Состояние организма. Защитные системы и способности организма к адаптации неодинаковы у различных лиц. Любой шок представляет собой большую опасность для детей, пожилых, людей имеющих тяжелое хроническое заболевание или со стойким снижением иммунитета.

Шоковое состояние развивается стремительно, оно нарушает работу всего организма и нередко заканчивается смертью. Только своевременное лечение может улучшить прогноз и увеличить шансы пострадавшего на жизнь. А чтобы ее оказать, необходимо своевременно распознать первые признаки травматического шока и вызвать бригаду СМП (скорой помощи).

Симптомы

Все многообразные проявления патологии можно свести к 5-ти основным признакам, которые отражают работу всего организма. Если у человека имеется серьезная травма и эти симптомы – вероятность наличия шокового состояния крайне велика. В этом случае, не следует медлить с оказанием первой помощи.

К типичным клиническим проявлениям относятся:

Изменение сознания

В большинстве случаев, сознание проходит 2 стадии во время развития этого состояния. На первой (эректильной), человек сильно возбужден, его поведение неадекватно, мысли его «скачут» и не имеют логичной связи. Как правило, она продолжается недолго – от нескольких минут до 1-2 часов. После этого наступает вторая стадия (торпидная), при которой поведение пострадавшего значительно изменяется. Он становиться:

  • Апатичным. Все, что происходит вокруг человека, его практически не волнует. Больной может не реагировать или слабо отзываться на словесные обращения, похлопывания по щекам, изменение обстановки и другие раздражители;
  • Адинамичным. Пострадавший не меняет положения тела или крайне вяло пытается совершить какое-либо движение;
  • Безэмоциональным. Если речь пациента сохранена, он общается односложно, без интонаций и мимики, абсолютно равнодушно.

Объединяет эти две стадии одно – неспособность адекватно оценить наличие у себя серьезного повреждения и угрозу для своей жизни. Поэтому ему необходима помощь окружающих людей, для вызова доктора.

Увеличение количества сокращений сердца (ЧСС)

Сердечная мышца до последней минуты жизни пытается поддерживать достаточное артериальное давление и кровоснабжение жизненно-важных органов. Именно поэтому при ЧСС может значительно увеличиваться — у некоторых пациентов оно может доходить до 150 и более ударов/минуту, при норме до 90 уд/мин.

Нарушение дыхания

Так как большинству тканей не хватает кислорода, организм пытается увеличить его приток из окружающей среды. Это приводит к увеличению частоты дыхания, оно становиться поверхностным. При значительном ухудшении самочувствия, его сравнивают с «дыханием загнанного зверя».

Снижение кровяного давления (АД)

Главный критерий патологии. Если на фоне тяжелой травмы, цифры на тонометре снижаются до 90/70 мм.рт.ст. и менее – это можно считать первым признаком нарушения работы сосудов. Чем более выражено падение АД, тем хуже прогноз для пациента. Если нижняя цифра давления снижается до 40 мм.рт.ст – прекращается работа почек и возникает острая почечная недостаточность. Она опасна накоплением токсинов (креатинина, мочевины, мочевой кислоты) и развитием тяжелой уремической комы/уросепсиса.

Нарушение метаболизма

Проявления этого синдрома достаточно сложно обнаружить у пострадавшего, тем не менее, именно он нередко приводит к летальному исходу. Так как практически все ткани испытывают дефицит энергии, их работа нарушается. Иногда эти изменения становятся необратимыми, и приводят к недостаточности различных органов кроветворной, пищеварительной и иммунной систем, почек.

Классификация

Как определить, насколько опасно состояние человека и приблизительно сориентироваться в тактике лечения? С этой целью, докторами были разработаны степени, которые отличаются по уровню АД, ЧСС, степени угнетения сознания и дыхания. Эти параметры можно быстро и достаточно точно оценить в любой обстановке, что делает определение степени достаточно простым процессом.

Современная классификация по Keith представлена ниже:

I (легкая)Угнетено, однако, больной идет на контакт. Отвечает кратко, беэмоционально, мимики практически нет.Неглубокое, частое (20-30 вдохов в минуту), легко определяется.До 9090-10070-80

Степени Степень сознания Изменения дыхания ЧСС (уд/мин) АД (мм.рт.ст.)
Сист. (верхнее на тонометре) Диаст. (нижнее на тонометре)
I (легкая) Угнетено, однако, больной идет на контакт. Отвечает кратко, беэмоционально, мимики практически нет. Неглубокое, частое (20-30 вдохов в минуту), легко определяется. До 90 90-100 70-80
II (средней тяжести) Пострадавший отвечает только на сильный раздражитель (громкий голос, похлопывание по лицу и т.д.). Контакт затруднен. Очень поверхностное, частота дыхательных движений более 30. 90-119 70-80 50-60
III (тяжелая) Больной без сознания или в полной апатии. Он не отвечает на любые раздражители. Зрачки практически не суживаются на свету. Дыхание практически незаметно, очень поверхностное. Более 120 Менее 70 Менее 40

В старых монографиях, доктора дополнительно выделяли IV или крайне тяжелую степень, однако в настоящее время, это считается нецелесообразным. IV степень – это предагония и начало умирания, когда любое проводимое лечение становиться бесполезным. Добиться существенного эффекта от терапии можно только на первых 3-х стадиях патологии.

Дополнительно, доктора разделяют 3 стадии травматического шока, в зависимости от наличия симптомов и ответа организма на лечение. Эта классификация также помогает предварительно оценить угрозу жизни и вероятный прогноз.

I стадия (компенсированная). Больной сохраняет нормальное/повышенное артериальное давление, но при этом имеются типичные признаки патологии;

II (декомпенсированая). Помимо выраженного снижения давления, могут проявляться нарушения функций различных органов (почек, сердца, легких и других). Организм реагирует на проводимое лечение и при правильном алгоритме помощи, существует возможность спасти жизнь пострадавшего;

III (рефрактерная). На данной стадии, любые лечебные мероприятия оказываются неэффективными – сосуды не могут удержать необходимое давление крови, а работа сердца не стимулируется фармпрепаратами. В подавляющем большинстве случаев, рефрактерный шок заканчивается смертью.

Предсказать заранее, какая стадия разовьется у пациента достаточно трудно – это зависит от большого количества факторов, включая состояние организма, тяжесть травм и объема лечебных мероприятий.

Первая помощь


От чего зависит, выживет человек или умрет при развитии данной патологии? Ученые доказали, что наибольшее значение имеет своевременность оказания первой медицинской помощи при травматическом шоке. Если она будет оказана в ближайшее время и пострадавший в течение часа будет доставлен в больницу – вероятность летального исхода значительно снижается.

Перечислим действия, которые можно выполнить, чтобы оказать помощь больному:

  • Вызвать бригаду скорой. Этот момент имеет принципиальное значение – чем раньше врач начнет полноценное лечение, тем выше шансы пациента на выздоровление. Если травма произошла в труднодоступном районе, где нет станции скорой, рекомендуется самостоятельно доставить человека до ближайшей больницы (или травмпункта);
  • Проверить проходимость дыхательных путей. Любой алгоритм помощи при шоке обязательно включает этот пункт. Чтобы это сделать, необходимо запрокинуть голову пострадавшему, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и осмотреть полость рта. Если там присутствуют рвотные массы, любые инородные тела – их нужно удалить. При западении языка, необходимо его вытащить вперед и прикрепить к нижней губе. Для этого можно использовать обычную булавку;
  • Остановить кровотечение, при его наличии. Глубокая рана, открытый перелом или разможжение конечности нередко являются причиной сильной кровопотери. Если этот процесс быстро не остановить, то человек потеряет большое количество крови, что часто становится причиной смерти. В подавляющем большинстве случаев, такое кровотечение происходит из крупного артериального сосуда.
    Наложить жгут выше места травмы – лучшее, что можно сделать при оказании первой помощи. Если рана расположена на ноге, то его накладывают на верхнюю треть бедра, поверх одежды. Если повреждена рука – на верхнюю часть плеча. Чтобы стянуть сосуд можно использовать любые подручные материалы: ремень, крепкий пояс, прочную веревку и т.д. Главный критерий правильного жгута это остановка крови. Под жгут следует подложить записку со временем его наложения.
  • Обезболить. В автомобильной аптечке, женской сумочке или в ближайшей аптеке часто можно найти различные обезболивающие лекарства: Парацетамол, Анальгин, Цитрамон, Кеторол, Мелоксикам, Пенталгин и другие. Рекомендуется дать пострадавшему 1-2 таблетки любого из препаратов с похожим действием. Это позволит несколько уменьшить симптомы;
  • Обездвижить пораженную конечность. Перелом, наложенный жгут, глубокая рана, сильная травма – это далеко неполный список состояний, при котором необходимо фиксировать руку или ногу. Для этого можно использовать крепкие подручные материалы (доски, стальные трубы, прочную ветку дерева и т.д.) и бинт.

Существует много нюансов наложения шин, однако главное – качественно обездвижить конечность в физиологичном для нее положении и не травмировать ее. Руку необходимо согнуть в локтевом суставе на 90

о

и «примотать» к туловищу. Нога должна быть выпрямлена в бедренном и коленном суставах.

При расположении травмы на туловище, оказать качественную помощь несколько сложнее. Необходимо также вызвать бригаду СМП и обезболить пострадавшего. Но для остановки кровотечения рекомендуется наложить тугую давящую повязку. Если есть возможность, на место раны накладывают плотную ватную подушечку, для усиления давления на сосуды.

Общие сведения

Шок – это ответная реакция организма на действие внешних агрессивных раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма.

Существуют такие причины шока:

1. Травмы, полученные вследствие механического или химического воздействия: ожоги, разрывы, нарушение тканей, отрывы конечностей, воздействие тока (травматический шок);

2. Сопутствующая травме потеря крови в больших количествах (геморрагический шок);

3. Переливание больному несовместимой крови в большом объеме;

4. Попадание аллергенов в сенсибилизированную среду (анафилактический шок);

5. Некроз обширный печени, кишечника, почек, сердца; ишемия.

Диагностировать шок у человека, перенесшего потрясение или травму, можно исходя из следующих признаков:

  • беспокойство;
  • затуманенное сознание с тахикардией;
  • сниженное артериальное давление;
  • нарушенное дыхание
  • уменьшенный объем выделяемой мочи;
  • кожные покровы холодные и влажные, мраморного или бледно — цианотичного цвета

Лечение

Всех пострадавших в шоковом состоянии обязательно госпитализируют в отделение реанимации ближайшей больницы. По возможности, бригады скорой стараются поместить таких больных в многопрофильные хирургические стационары, где доступна вся необходимая диагностика и требуемые специалисты. Лечение таких пациентов – одна из самых сложных задач, так как нарушения возникают практически во всех тканях.

Лечебный процесс включает в себя огромное количество процедур, которые направлены на восстановление функций организм. Упрощенно, их можно разделить на следующие группы:

  • Полноценное обезболивание. Несмотря на то, что врач/фельдшер вводит часть необходимых препаратов еще в машине скорой, в стационаре доктора дополняют анальгезирующую терапию. При необходимости проведения операции, пациента могут погрузить в полноценный наркоз. Следует заметить, что борьба с болью – один из важнейших моментов в противошоковой терапии, так как это ощущение является основной причиной возникновения патологии;
  • Восстановление проходимости путей дыхания. Необходимость этой процедуры определяется состоянием больного. При нарушениях акта дыхания, недостаточном вдыхании кислорода или повреждениях трахеи, человека подключают к аппарату искусственного дыхания (сокращенно ИВЛ). В некоторых случаях, для этого требуется провести разрез на шее с установкой специальной трубки (трахеостомы);
  • Остановка кровотечения. Чем быстрее кровь покидает сосуды – тем ниже падает давление крови – тем сильнее страдает организм. Если прервать эту патологическую цепочку и восстановить нормальный кровоток, значительно увеличиваются шансы больного на выживание;
  • Поддержание достаточного кровотока. Чтобы кровь перемещалась по сосудам и питала ткани, необходим определенный уровень артериального давления и достаточное количество самой крови. Восстановить гемодинамику докторам помогает переливание плазмозамещающих растворов и специальные лекарственные препараты, стимулирующие работу сердечно-сосудистой системы (Добутамин, Норадреналин, Адреналин и т.д.);
  • Восстановление нормального метаболизма. Пока органы пребывают в «кислородном голодании», в них происходит нарушение обмена веществ. Чтобы скорректировать метаболические нарушения, врачи могут использовать глюкозо-солевые растворы; витамины В1, В6, РР и С; раствор альбумина и другие медикаментозные мероприятия.

При успешном достижении перечисленных целей, жизнь человека перестает быть под угрозой. Для дальнейшего лечения он переводиться в ПИТ (палату для интенсивной терапии) или в обычное стационарное отделение больницы. О сроках лечения, в данном случае, говорить достаточно сложно. Оно может составлять от 2-3 недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести состояния.

Новые публикации

  • Холестеатома среднего уха

  • Промывание ушей от серных пробок

  • Спинальный шок у человека

Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 01.06.2018

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Шок — это собирательное понятие, обозначающее запредельное стрессовое напряжение механизмов, регуляций гомеостаза при различных первичных эндогенных и экзогенных воздействиях.

В зависимости от основной причины, выделяют различные формы шока, их много, единой классификации нет. Наиболее популярной принята классификация по этиологическому принципу:

  • экзогенные болевые (травматический, ожоговый, при электротравме и др.);
  • эндогенные-болевые (кардиогенный, нефрогенный, абдоминальный и др.);
  • гуморальные (гемотрансфузионный или постгемотрансфузионный, гемолитический, инсулиновый, анафилактический, токсический и др.);
  • психогенный.

, , , ,

Фазы

В первую фазу — компенсаторную (защитную), когда наблюдается резкое возбуждение нервной системы, повышается обмен веществ, в крови резко увеличивается содержание адреналина, учащается дыхание.

Во вторую фазу — с истощением защитных свойств, а это происходит быстро, развивается фаза торможения: угнетение деятельности нервной системы, сердца, легких, печени, почек. Падает артериальное давление, усиливается кислородное голодание — все это может привести к смерти больного.

Индекс Альговера (шоковый индекс Алговеpа — Буppи, 1967)

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД.

Индекс Альговера = Частота пульса / систолическое артериальное давление.

  • 0,54 — нормальный индекс;
  • 1,0 — переходное состояние;
  • 1,5 — тяжелый шок.

По дpугим данным *

  • шок I степени свидетельствует индекс от 0,8 до 0,9;
  • шок II степени — 0,9 — 1,2;
  • шок III степени — 1,3 и выше.

По третьим данным *

  • Лёгкая степень шока — индекс 1,0–1,1.
  • Средняя степень — индекс 1,5.
  • Тяжёлая степень — индекс 2.
  • Крайняя степень тяжести — индекс 2,5.

—————————————————
* Источники разыскиваются. Пишите в форум Шок. ДВС. Кровопотеря, всеобщую благодарность обещаем.

Индекс Альговера у детей

«о шоке свидетельствует индекс более 1, а у детей до 5 лет — индекс более 1,5…» (Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение. Спpавочник для вpачей. Минск. 1995 г.)

похожие статьи

Факторы неспецифической резистентности как возможные индикаторы развития и тяжести шока / Харин Г.М. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 29.

Экспертная оценка клинических и морфологических изменений при термическом ожоговом шоке / Савченко С.В., Новоселов В.П., Ощепкова Н.Г., Тихонов В.В., Грицингер В.А., Кузнецов Е.В. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2017. — №4. — С. 15-19.

К вопросу о травматическом шоке при сочетанной травме (по материалам одной судебно-медицинской экспертизы) / Волков В.П. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2012. — №4. — С. 27-29.

Неизгладимое обезображивание лица вследствие переломов костей лицевого черепа / Морозов Ю.Е., Плотников В.С., Никитин С.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 149-153.

Актуальные вопросы проведения судебно-медицинских экспертиз при травмах глаз / Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 114-117.

Судебно-медицинская оценка повреждений в случаях ненасильственной смерти / Корнейчук Г.В., Власюк И.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 101-105.

больше материалов в каталогах

Шок

Установление степени вреда, причиненного здоровью человека

Степени

  • I степени (легкий) — сознание, как правило, ясное, иногда легкая заторможенность, пульс учащен, артериальное давление не ниже 100–90 мм рт. ст.;
  • II степени (средней тяжести) — явно выраженная заторможенность, кожные покровы бледные, покрыты липким потом, дыхание учащенное, поверхностное, зрачки расширены, пульс 110–130 ударов в мин., артериальное давление 80–70 мм рт. ст.;
  • III степени (тяжелый) — сознание пораженного затемнено (затуманено), кожные покровы землисто-серого цвета, губы, нос и кончики пальцев синюшные, пульс нитевидный 140–160 ударов в минуту, артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Может быть рвота, непроизвольное мочеотделение и дефекация;
  • IV степени (предагония или агония) сознание отсутствует, пульс и артериальное давление не определяются, тоны сердца выслушиваются с трудом, дыхание агональное, по типу «заглатывания» воздуха.

Лечебные мероприятия проводятся экстренно и определяются причиной, вызвавшей шок, стадией его развития, тяжестью состояния пострадавшего. В предагональных стадиях шока может возникнуть необходимость в проведении реанимационных мероприятий (оживления) — массаж сердца и искусственное дыхание. Пострадавшие в состоянии шока подлежат, возможно, скорейшей и бережной эвакуации в медицинскую организацию.

Кардиогенный шок

Одно из наиболее грозных осложнений инфаркта миокарда, характеризующееся дезорганизацией гемодинамики, ее нервной и гуморальной регуляции и нарушением жизнедеятельности организма.

По патогенезу различают 4 формы шока:

  • рефлекторный шок, в основе которого лежит болевое раздражение (наиболее легкий);
  • «истинный» шок, вызванный нарушением сократительной функции миокарда;
  • ареактивный шок, вызванный множеством факторов (необратимый);
  • аритмический шок, вызываемый атриовентрикулярной блокадой с развитием тахи- или брадисистолических форм аритмий.

Болевой синдром может быть выражен резко, слабо или вообще не проявляться, особенно при повторных инфарктах. Периферические проявления: бледность кожных покровов, часто с пепельно-серым или цианотичным оттенком, цианоз конечностей, холодный пот, спавшиеся вены, малый и частый, пульс, цианоз слизистых оболочек — зависят от тяжести шока. Мраморный рисунок кожных покровов с бледными вкраплениями на фоне цианоза является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Может быть гастро-кардиальный синдром.

Основными объективными критериями наличия и тяжести кардиогенного шока являются: снижение артериального давления ниже 90 мм рт. ст. (у гипертоников с очень высоким давлением шок может протекать при относительно нормальных цифрах, но падение АД по сравнению с исходным всегда выраженное); аритмии — тахисистолическая (вплоть до мерцательной) или брадисистолическая формы; олигоурия; нарушение функции центральной и периферической нервной системы (психомоторное возбуждение или адинамия, спутанность сознания без резкой заторможенности или временная потеря, изменения рефлексов и чувствительности).

По тяжести различают 3 степени шока:

  • 1 степень. Уровень АД — 85/50 — 60/40 мм рт. ст. Продолжительность 3-5 часов. Прессорная реакция влечение часа. Периферические проявления выражены умеренно.
  • 2 степень. Уровень АД — 80/50 — 40/20 мм рт. ст. Продолжительность 5-10 часов. Прессорная реакция замедленная и неустойчивая. Периферические проявления резко выражены у 20% отмечается альвеолярный отек лёгких.
  • 3 степень. Уровень АД 60/50 и ниже. Продолжительность 24-72 часа, или прогрессирует сердечная недостаточность с развитием альвеолярного отека легких. Прессорная реакция в большинстве случаев не выражена.

, , , , , ,

Помощь при шоке

Оказывая помощь при шоке важно понимать, что зачастую причиной запоздалых шоковых состояний является неправильные транспортировка пострадавшего и оказание первой помощи при шоке, поэтому проведение элементарных спасательных процедур до приезда бригады скорой помощи очень важно.

Помощь при шоке, заключается в следующих мероприятиях:

1. Устранить причину шока, например, остановить кровотечение, освободить защемленные конечности, погасить горящую на пострадавшем одежду;

2. Проверить наличие посторонних предметов во рту и носу пострадавшего, при необходимости удалить их;

3. Проверить наличие дыхания, пульса, и при необходимости провести массаж сердца, искусственное дыхание;

4. Проследить, чтобы пострадавший лежал головой на бок, так он не захлебнется собственными рвотными массами, у него не западет язык;

5. Установить, находится ли пострадавший в сознании, и дать ему обезболивающее средство. Желательно дать больному горячий чай, но исключить перед этим ранение живота;

6. Ослабить одежду на поясе, груди, шее пострадавшего;

7. Больного необходимо в зависимости от сезона согреть или охладить;

8. Пострадавшего нельзя оставлять одного, ему нельзя курить. Также нельзя прикладывать к травмированным местам грелку – это может спровоцировать отток крови от жизненно необходимых органов.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!


Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью:

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Добавить комментарий